Логотип Gosuslugi.ru

АНКЕТА

по анализу удовлетворенности качеством предоставления медицинских услуг в амбулаторных условиях

Мы хотим узнать, как Вы оцениваете качество работы медицинской организации, в которой Вам оказывают медицинские услуги.

Просим Вас с пониманием отнестись к анкетированию и внимательно ответить на задаваемые вопросы. Выберите один из вариантов на каждый вопрос.

При этом не нужно указывать свое имя, Ваши личные данные нигде не прозвучат.

Ваше мнение нам очень важно и будет учтено в дальнейшей работе.

1. Когда Вам приходилось последний раз обращаться в медицинскую организацию для получения медицинской помощи?

  • обращался (напишите месяц, год)
  • не обращался в данную медицинскую организацию за получением медицинской помощи

2. Когда Вам потребовалось посещение врача, удалось ли Вам записаться на прием при первом обращении в медицинскую организацию?

  • да
  • нет
  • не обращался

3. Сколько дней прошло с момента обращения в медицинскую организацию за получением медицинской помощи у нужного Вам врача до назначенного времени приема у врача?

  • прошло около ____ дней
  • не обращался

4. Насколько легко Вам удалось записаться на прием к врачу одним из указанных способов? по телефону:

  • очень легко
  • легко
  • сложно
  • очень сложно
  • не удалось записаться
  • не пользовался

личное обращение в регистратуру:

  • очень легко
  • легко
  • сложно
  • очень сложно
  • не удалось записаться
  • не пользовался

через Интернет:

  • очень легко
  • легко
  • сложно
  • очень сложно
  • не удалось записаться
  • не пользовался

на прием к нужному мне врачу меня записал лечащий врач:

  • очень легко
  • легко
  • сложно
  • очень сложно
  • не удалось записаться
  • не пользовался

5. Сколько времени Вы ожидали приема в очереди?

  • практически не пришлось ожидать в очереди
  • да, пришлось ждать приема в очереди около ___ минут(ы)
  • не помню

6. Удовлетворены ли Вы условиями ожидания приема (наличие свободных мест ожидания, туалета, питьевой воды, чистота и свежесть помещения)?

  • полностью удовлетворен
  • частично удовлетворен
  • скорее не удовлетворен
  • полностью не удовлетворен

7. Если Вам приходилось вызывать участкового врача на дом, то получили ли Вы необходимую помощь и консультацию?

  • да, помощь была оказана на дому вовремя
  • да, помощь была оказана позже, чем это требовалось
  • нет, пришлось самостоятельно обращаться в медицинскую организацию
  • не возникало необходимости вызывать врача на дом

8. В случае, если после обращения в медицинскую организацию Вы получили направление на плановую госпитализацию, то сколько времени Вам пришлось ожидать плановую госпитализацию?

  • Количество дней ожидания (напишите) _____ дней

9. В случае если после обращения в медицинскую организацию Вам были назначены диагностические исследования, то сколько времени прошло от назначения до прохождения Вами исследований и от прохождения исследований до получения результатов исследования?

  • Количество дней от назначения до прохождения исследований __ дней
  • Количество дней от прохождения результатов исследований ___ дней

10. Удовлетворены ли Вы приемом у врача? Оцените по 5-балльной шкале, где 1 – крайне плохо, а 5 – отлично

N

Работа врача и медицинской сестры

1

2

3

4

5

1

Вежливость и внимательность врача

крайне плохо

плохо

удовлетворительно

хорошо

отлично

2

Вежливость и внимательность медицинской сестры

крайне плохо

плохо

удовлетворительно

хорошо

отлично

3

Объяснение врачом назначенных исследований, проведенных исследований и назначенного лечения

крайне плохо

плохо

удовлетворительно

хорошо

отлично

4

Выявление врачом изменения состояния здоровья с учетом жалоб пациента на боли, недомогание и прочие ощущения

крайне плохо

плохо

удовлетворительно

хорошо

отлично

11. Удовлетворены ли Вы условиями оказания медицинской помощи?

  • да, полностью
  • больше да, чем нет
  • больше нет, чем да
  • не удовлетворен

12. Рекомендовали бы Вы данную медицинскую организацию Вашим друзьям и родственникам?

  • да
  • нет
  • пока не знаю

13. Удовлетворены ли Вы качеством и полнотой информации, доступной на официальном сайте медицинской организации?

  • да, полностью
  • больше да, чем нет
  • больше нет, чем да
  • не удовлетворен

Ваши предложения, пожелания по улучшению качества предоставляемых медицинских услуг:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата заполнения “__” ________ 20__ г.

БЛАГОДАРИМ ВАС ЗА УЧАСТИЕ

В НАШЕМ ОПРОСЕ!

АНКЕТА

по анализу удовлетворенности качеством предоставления

медицинских услуг в стационарных условиях

Мы хотим узнать, как Вы оцениваете качество работы медицинской организации, в которой Вам оказывают медицинские услуги.

Просим Вас с пониманием отнестись к анкетированию и внимательно ответить на задаваемые вопросы. Выберите один из вариантов на каждый вопрос.

При этом не нужно указывать свое имя, Ваши личные данные нигде не прозвучат.

Ваше мнение нам очень важно и будет учтено в дальнейшей работе.

1. Когда Вам приходилось последний раз проходить лечение в стационаре?

  • проходил лечение в режиме стационара круглосуточного пребывания (напишите месяц и год, когда Вы были выписаны из больницы)
  • проходил лечение в режиме дневного стационара (напишите месяц и год, когда Вы были выписаны из медицинской организации)
  • не обращался в медицинскую организацию за получением медицинской помощи

2. Удовлетворены ли Вы продолжительностью, условиями ожидания (наличие доступа к туалету, питьевой воде, чистота и свежесть помещения) и отношением персонала больницы в приемном покое больницы в день госпитализации?

  • полностью удовлетворен
  • частично удовлетворен
  • скорее не удовлетворен
  • полностью не удовлетворен

3. Если Вам во время данного пребывания в медицинской организации проводились процедуры, требующие обезболивания, то оцените действия врачей и медицинских сестер при их выполнении?

  • отлично
  • хорошо
  • удовлетворительно
  • крайне плохо
  • плохо

4. Удовлетворены ли Вы отношением врачей и медицинских сестер во время пребывания в медицинской организации? Оцените по 5-балльной шкале, где 1 – крайне плохо, а 5 – отлично

N

Работа врача и медицинской сестры

1

2

3

4

5

1

Вежливость и внимательность врача

крайне плохо

плохо

удовлетворительно

хорошо

отлично

2

Вежливость и внимательность медицинской сестры

крайне плохо

плохо

удовлетворительно

хорошо

отлично

3

Объяснение врачом назначенных исследований, проведенных исследований и назначенного лечения

крайне плохо

плохо

удовлетворительно

хорошо

отлично

4

Выявление врачом изменения состояния здоровья с учетом жалоб пациента на боли, недомогание и прочие ощущения

крайне плохо

плохо

удовлетворительно

хорошо

отлично

5. Удовлетворены ли Вы питанием во время пребывания в медицинской организации?

  • полностью удовлетворен
  • частично удовлетворен
  • скорее не удовлетворен
  • полностью не удовлетворен

6. Во время данного пребывания в больнице как часто возле Вашей палаты соблюдалась тишина в ночное время?

  • всегда
  • как правило
  • иногда
  • никогда
  •  

7. Удовлетворены ли Вы качеством уборки помещений, освещением комнат, температурным режимом?

  • полностью удовлетворен
  • частично удовлетворен
  • скорее не удовлетворен
  • полностью не удовлетворен

 

8. Если во время пребывания в медицинской организации Вам требовалась помощь медсестер или другого персонала больницы по уходу, то оцените действия персонала?

  • отлично
  • хорошо
  • удовлетворительно
  • крайне плохо
  • плохо

9. Возникала ли у Вас во время пребывания в медицинской организации необходимость приобретать лекарственные средства, необходимые для лечения, за свой счет?

  • да, в качестве лучшей альтернативы лечения бесплатными лекарствами
  • да, так как нужных лекарств не было в наличии
  • нет, нужные лекарства предоставлялись бесплатно
  • не возникало необходимости приема лекарственных средств

10. Возникала ли у Вас во время пребывания в медицинской организации необходимость оплачивать дополнительные диагностические исследования за свой счет?

  • да
  • нет

11. Приходилось ли Вам благодарить (деньгами, подарками и т.п.) врачей?

  • да
  • нет

12. Кто был инициатором благодарения?

  • я сам(а)
  • врач
  • подсказали

13. Удовлетворены ли Вы условиями оказания медицинской помощи?

  • да, полностью
  • больше да, чем нет
  • больше нет, чем да
  • не удовлетворен

14. Рекомендовали бы Вы данную медицинскую организацию Вашим друзьям и родственникам?

  • да
  • нет
  • пока не знаю

15. Удовлетворены ли Вы качеством и полнотой информации, доступной на официальном сайте медицинской организации?

  • да, полностью
  • больше да, чем нет
  • больше нет, чем да
  • не удовлетворен

Ваши предложения, пожелания по улучшению качества предоставляемых медицинских услуг:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата заполнения “__” ___________ 20__ г.

БЛАГОДАРИМ ВАС ЗА УЧАСТИЕ

В НАШЕМ ОПРОСЕ!