АНКЕТА

по анализу удовлетворенности качеством предоставления медицинских услуг в амбулаторных условиях

Мы хотим узнать, как Вы оцениваете качество работы медицинской организации, в которой Вам оказывают медицинские услуги.

Просим Вас с пониманием отнестись к анкетированию и внимательно ответить на задаваемые вопросы. Выберите один из вариантов на каждый вопрос.

При этом не нужно указывать свое имя, Ваши личные данные нигде не прозвучат.

Ваше мнение нам очень важно и будет учтено в дальнейшей работе.

1. Когда Вам приходилось последний раз обращаться в медицинскую организацию для получения медицинской помощи?

• обращался (напишите месяц, год)
• не обращался в данную медицинскую организацию за получением медицинской помощи

2. Когда Вам потребовалось посещение врача, удалось ли Вам записаться на прием при первом обращении в медицинскую организацию?

• да
• нет
• не обращался

3. Сколько дней прошло с момента обращения в медицинскую организацию за получением медицинской помощи у нужного Вам врача до назначенного времени приема у врача?

• прошло около ____ дней
• не обращался

4. Насколько легко Вам удалось записаться на прием к врачу одним из указанных способов? по телефону:

• очень легко
• легко
• сложно
• очень сложно
• не удалось записаться
• не пользовался

личное обращение в регистратуру:

• очень легко
• легко
• сложно
• очень сложно
• не удалось записаться
• не пользовался

через Интернет:

• очень легко
• легко
• сложно
• очень сложно
• не удалось записаться
• не пользовался

на прием к нужному мне врачу меня записал лечащий врач:

• очень легко
• легко
• сложно
• очень сложно
• не удалось записаться
• не пользовался

5. Сколько времени Вы ожидали приема в очереди?

• практически не пришлось ожидать в очереди
• да, пришлось ждать приема в очереди около ___ минут(ы)
• не помню

6. Удовлетворены ли Вы условиями ожидания приема (наличие свободных мест ожидания, туалета, питьевой воды, чистота и свежесть помещения)?

• полностью удовлетворен
• частично удовлетворен
• скорее не удовлетворен
• полностью не удовлетворен

7. Если Вам приходилось вызывать участкового врача на дом, то получили ли Вы необходимую помощь и консультацию?

• да, помощь была оказана на дому вовремя
• да, помощь была оказана позже, чем это требовалось
• нет, пришлось самостоятельно обращаться в медицинскую организацию
• не возникало необходимости вызывать врача на дом

8. В случае, если после обращения в медицинскую организацию Вы получили направление на плановую госпитализацию, то сколько времени Вам пришлось ожидать плановую госпитализацию?

• Количество дней ожидания (напишите) _____ дней

9. В случае если после обращения в медицинскую организацию Вам были назначены диагностические исследования, то сколько времени прошло от назначения до прохождения Вами исследований и от прохождения исследований до получения результатов исследования?

• Количество дней от назначения до прохождения исследований __ дней
• Количество дней от прохождения результатов исследований ___ дней

10. Удовлетворены ли Вы приемом у врача? Оцените по 5-балльной шкале, где 1 – крайне плохо, а 5 – отлично

11. Удовлетворены ли Вы условиями оказания медицинской помощи?

• да, полностью
• больше да, чем нет
• больше нет, чем да
• не удовлетворен

12. Рекомендовали бы Вы данную медицинскую организацию Вашим друзьям и родственникам?

• да
• нет
• пока не знаю

13. Удовлетворены ли Вы качеством и полнотой информации, доступной на официальном сайте медицинской организации?

• да, полностью
• больше да, чем нет
• больше нет, чем да
• не удовлетворен

Ваши предложения, пожелания по улучшению качества предоставляемых медицинских услуг:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата заполнения “__” ________ 20__ г.

БЛАГОДАРИМ ВАС ЗА УЧАСТИЕ

В НАШЕМ ОПРОСЕ!

АНКЕТА

по анализу удовлетворенности качеством предоставления

медицинских услуг в стационарных условиях

Мы хотим узнать, как Вы оцениваете качество работы медицинской организации, в которой Вам оказывают медицинские услуги.

Просим Вас с пониманием отнестись к анкетированию и внимательно ответить на задаваемые вопросы. Выберите один из вариантов на каждый вопрос.

При этом не нужно указывать свое имя, Ваши личные данные нигде не прозвучат.

Ваше мнение нам очень важно и будет учтено в дальнейшей работе.

1. Когда Вам приходилось последний раз проходить лечение в стационаре?

• проходил лечение в режиме стационара круглосуточного пребывания (напишите месяц и год, когда Вы были выписаны из больницы)
• проходил лечение в режиме дневного стационара (напишите месяц и год, когда Вы были выписаны из медицинской организации)
• не обращался в медицинскую организацию за получением медицинской помощи

2. Удовлетворены ли Вы продолжительностью, условиями ожидания (наличие доступа к туалету, питьевой воде, чистота и свежесть помещения) и отношением персонала больницы в приемном покое больницы в день госпитализации?

• полностью удовлетворен
• частично удовлетворен
• скорее не удовлетворен
• полностью не удовлетворен

3. Если Вам во время данного пребывания в медицинской организации проводились процедуры, требующие обезболивания, то оцените действия врачей и медицинских сестер при их выполнении?

• отлично
• хорошо
• удовлетворительно
• крайне плохо
• плохо

4. Удовлетворены ли Вы отношением врачей и медицинских сестер во время пребывания в медицинской организации? Оцените по 5-балльной шкале, где 1 – крайне плохо, а 5 – отлично

5. Удовлетворены ли Вы питанием во время пребывания в медицинской организации?

• полностью удовлетворен
• частично удовлетворен
• скорее не удовлетворен
• полностью не удовлетворен

6. Во время данного пребывания в больнице как часто возле Вашей палаты соблюдалась тишина в ночное время?

• всегда
• как правило
• иногда
• никогда
•  

7. Удовлетворены ли Вы качеством уборки помещений, освещением комнат, температурным режимом?

• полностью удовлетворен
• частично удовлетворен
• скорее не удовлетворен
• полностью не удовлетворен

8. Если во время пребывания в медицинской организации Вам требовалась помощь медсестер или другого персонала больницы по уходу, то оцените действия персонала?

• отлично
• хорошо
• удовлетворительно
• крайне плохо
• плохо

9. Возникала ли у Вас во время пребывания в медицинской организации необходимость приобретать лекарственные средства, необходимые для лечения, за свой счет?

• да, в качестве лучшей альтернативы лечения бесплатными лекарствами
• да, так как нужных лекарств не было в наличии
• нет, нужные лекарства предоставлялись бесплатно
• не возникало необходимости приема лекарственных средств

10. Возникала ли у Вас во время пребывания в медицинской организации необходимость оплачивать дополнительные диагностические исследования за свой счет?

• да
• нет

11. Приходилось ли Вам благодарить (деньгами, подарками и т.п.) врачей?

• да
• нет

12. Кто был инициатором благодарения?

• я сам(а)
• врач
• подсказали

13. Удовлетворены ли Вы условиями оказания медицинской помощи?

• да, полностью
• больше да, чем нет
• больше нет, чем да
• не удовлетворен

14. Рекомендовали бы Вы данную медицинскую организацию Вашим друзьям и родственникам?

• да
• нет
• пока не знаю

15. Удовлетворены ли Вы качеством и полнотой информации, доступной на официальном сайте медицинской организации?

• да, полностью
• больше да, чем нет
• больше нет, чем да
• не удовлетворен

Ваши предложения, пожелания по улучшению качества предоставляемых медицинских услуг:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата заполнения “__” ___________ 20__ г.

БЛАГОДАРИМ ВАС ЗА УЧАСТИЕ

В НАШЕМ ОПРОСЕ!