АНКЕТА
по анализу удовлетворенности качеством предоставления медицинских услуг в амбулаторных условиях
Мы хотим узнать, как Вы оцениваете качество работы медицинской организации, в которой Вам оказывают медицинские услуги.
Просим Вас с пониманием отнестись к анкетированию и внимательно ответить на задаваемые вопросы. Выберите один из вариантов на каждый вопрос.
При этом не нужно указывать свое имя, Ваши личные данные нигде не прозвучат.
Ваше мнение нам очень важно и будет учтено в дальнейшей работе.
1. Когда Вам приходилось последний раз обращаться в медицинскую организацию для получения медицинской помощи?
- обращался (напишите месяц, год)
- не обращался в данную медицинскую организацию за получением медицинской помощи
2. Когда Вам потребовалось посещение врача, удалось ли Вам записаться на прием при первом обращении в медицинскую организацию?
3. Сколько дней прошло с момента обращения в медицинскую организацию за получением медицинской помощи у нужного Вам врача до назначенного времени приема у врача?
- прошло около ____ дней
- не обращался
4. Насколько легко Вам удалось записаться на прием к врачу одним из указанных способов? по телефону:
- очень легко
- легко
- сложно
- очень сложно
- не удалось записаться
- не пользовался
личное обращение в регистратуру:
- очень легко
- легко
- сложно
- очень сложно
- не удалось записаться
- не пользовался
через Интернет:
- очень легко
- легко
- сложно
- очень сложно
- не удалось записаться
- не пользовался
на прием к нужному мне врачу меня записал лечащий врач:
- очень легко
- легко
- сложно
- очень сложно
- не удалось записаться
- не пользовался
5. Сколько времени Вы ожидали приема в очереди?
- практически не пришлось ожидать в очереди
- да, пришлось ждать приема в очереди около ___ минут(ы)
- не помню
6. Удовлетворены ли Вы условиями ожидания приема (наличие свободных мест ожидания, туалета, питьевой воды, чистота и свежесть помещения)?
- полностью удовлетворен
- частично удовлетворен
- скорее не удовлетворен
- полностью не удовлетворен
7. Если Вам приходилось вызывать участкового врача на дом, то получили ли Вы необходимую помощь и консультацию?
- да, помощь была оказана на дому вовремя
- да, помощь была оказана позже, чем это требовалось
- нет, пришлось самостоятельно обращаться в медицинскую организацию
- не возникало необходимости вызывать врача на дом
8. В случае, если после обращения в медицинскую организацию Вы получили направление на плановую госпитализацию, то сколько времени Вам пришлось ожидать плановую госпитализацию?
- Количество дней ожидания (напишите) _____ дней
9. В случае если после обращения в медицинскую организацию Вам были назначены диагностические исследования, то сколько времени прошло от назначения до прохождения Вами исследований и от прохождения исследований до получения результатов исследования?
- Количество дней от назначения до прохождения исследований __ дней
- Количество дней от прохождения результатов исследований ___ дней
10. Удовлетворены ли Вы приемом у врача? Оцените по 5-балльной шкале, где 1 – крайне плохо, а 5 – отлично
N
|
Работа врача и медицинской сестры
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
1
|
Вежливость и внимательность врача
|
крайне плохо
|
плохо
|
удовлетворительно
|
хорошо
|
отлично
|
2
|
Вежливость и внимательность медицинской сестры
|
крайне плохо
|
плохо
|
удовлетворительно
|
хорошо
|
отлично
|
3
|
Объяснение врачом назначенных исследований, проведенных исследований и назначенного лечения
|
крайне плохо
|
плохо
|
удовлетворительно
|
хорошо
|
отлично
|
4
|
Выявление врачом изменения состояния здоровья с учетом жалоб пациента на боли, недомогание и прочие ощущения
|
крайне плохо
|
плохо
|
удовлетворительно
|
хорошо
|
отлично
|
11. Удовлетворены ли Вы условиями оказания медицинской помощи?
- да, полностью
- больше да, чем нет
- больше нет, чем да
- не удовлетворен
12. Рекомендовали бы Вы данную медицинскую организацию Вашим друзьям и родственникам?
13. Удовлетворены ли Вы качеством и полнотой информации, доступной на официальном сайте медицинской организации?
- да, полностью
- больше да, чем нет
- больше нет, чем да
- не удовлетворен
Ваши предложения, пожелания по улучшению качества предоставляемых медицинских услуг:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата заполнения “__” ________ 20__ г.
БЛАГОДАРИМ ВАС ЗА УЧАСТИЕ
В НАШЕМ ОПРОСЕ!
АНКЕТА
по анализу удовлетворенности качеством предоставления
медицинских услуг в стационарных условиях
Мы хотим узнать, как Вы оцениваете качество работы медицинской организации, в которой Вам оказывают медицинские услуги.
Просим Вас с пониманием отнестись к анкетированию и внимательно ответить на задаваемые вопросы. Выберите один из вариантов на каждый вопрос.
При этом не нужно указывать свое имя, Ваши личные данные нигде не прозвучат.
Ваше мнение нам очень важно и будет учтено в дальнейшей работе.
1. Когда Вам приходилось последний раз проходить лечение в стационаре?
- проходил лечение в режиме стационара круглосуточного пребывания (напишите месяц и год, когда Вы были выписаны из больницы)
- проходил лечение в режиме дневного стационара (напишите месяц и год, когда Вы были выписаны из медицинской организации)
- не обращался в медицинскую организацию за получением медицинской помощи
2. Удовлетворены ли Вы продолжительностью, условиями ожидания (наличие доступа к туалету, питьевой воде, чистота и свежесть помещения) и отношением персонала больницы в приемном покое больницы в день госпитализации?
- полностью удовлетворен
- частично удовлетворен
- скорее не удовлетворен
- полностью не удовлетворен
3. Если Вам во время данного пребывания в медицинской организации проводились процедуры, требующие обезболивания, то оцените действия врачей и медицинских сестер при их выполнении?
- отлично
- хорошо
- удовлетворительно
- крайне плохо
- плохо
4. Удовлетворены ли Вы отношением врачей и медицинских сестер во время пребывания в медицинской организации? Оцените по 5-балльной шкале, где 1 – крайне плохо, а 5 – отлично
N
|
Работа врача и медицинской сестры
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
1
|
Вежливость и внимательность врача
|
крайне плохо
|
плохо
|
удовлетворительно
|
хорошо
|
отлично
|
2
|
Вежливость и внимательность медицинской сестры
|
крайне плохо
|
плохо
|
удовлетворительно
|
хорошо
|
отлично
|
3
|
Объяснение врачом назначенных исследований, проведенных исследований и назначенного лечения
|
крайне плохо
|
плохо
|
удовлетворительно
|
хорошо
|
отлично
|
4
|
Выявление врачом изменения состояния здоровья с учетом жалоб пациента на боли, недомогание и прочие ощущения
|
крайне плохо
|
плохо
|
удовлетворительно
|
хорошо
|
отлично
|
5. Удовлетворены ли Вы питанием во время пребывания в медицинской организации?
- полностью удовлетворен
- частично удовлетворен
- скорее не удовлетворен
- полностью не удовлетворен
6. Во время данного пребывания в больнице как часто возле Вашей палаты соблюдалась тишина в ночное время?
- всегда
- как правило
- иногда
- никогда
-
7. Удовлетворены ли Вы качеством уборки помещений, освещением комнат, температурным режимом?
- полностью удовлетворен
- частично удовлетворен
- скорее не удовлетворен
- полностью не удовлетворен
8. Если во время пребывания в медицинской организации Вам требовалась помощь медсестер или другого персонала больницы по уходу, то оцените действия персонала?
- отлично
- хорошо
- удовлетворительно
- крайне плохо
- плохо
9. Возникала ли у Вас во время пребывания в медицинской организации необходимость приобретать лекарственные средства, необходимые для лечения, за свой счет?
- да, в качестве лучшей альтернативы лечения бесплатными лекарствами
- да, так как нужных лекарств не было в наличии
- нет, нужные лекарства предоставлялись бесплатно
- не возникало необходимости приема лекарственных средств
10. Возникала ли у Вас во время пребывания в медицинской организации необходимость оплачивать дополнительные диагностические исследования за свой счет?
11. Приходилось ли Вам благодарить (деньгами, подарками и т.п.) врачей?
12. Кто был инициатором благодарения?
13. Удовлетворены ли Вы условиями оказания медицинской помощи?
- да, полностью
- больше да, чем нет
- больше нет, чем да
- не удовлетворен
14. Рекомендовали бы Вы данную медицинскую организацию Вашим друзьям и родственникам?
15. Удовлетворены ли Вы качеством и полнотой информации, доступной на официальном сайте медицинской организации?
- да, полностью
- больше да, чем нет
- больше нет, чем да
- не удовлетворен
Ваши предложения, пожелания по улучшению качества предоставляемых медицинских услуг:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата заполнения “__” ___________ 20__ г.
БЛАГОДАРИМ ВАС ЗА УЧАСТИЕ
В НАШЕМ ОПРОСЕ!